Inschrijfformulier Rots en Water Training

Gegevens leerling

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

E-mailadres

Mobiel nummer

Geslacht

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Geboortedatum

Gegevens ouder/verzorger

Voornaam

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

E-mailadres

Mobiel nummer

Vast telefoonnummer

Overige informatie

Welke periode?

Rots & Water Training - start november 2022 Rots & Water Training - start maart 2023 Rots & Water Training - start mei 2023

Ik wil graag een:

Telefonische intake 5-10 min *gratis* Fysieke intake van 30 min a €32,50

Automatische incasso

Hierbij machtig ik EduXtra eenmalig het bedrag van de Rots en Water Training af te schrijven van mijn bankrekening.

IBAN/Bankrekening nr.

Tenaamstelling rekening

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga ermee akkoord.